繼《反保險欺詐指引》（以下簡稱《指引》）后，又一升級版反欺詐工作要求將出爐。4月11日，金融監(jiān)管總局發(fā)布了《反保險欺詐工作辦法（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》）。除擬定了反欺詐的監(jiān)管職責和相關(guān)行業(yè)組織反欺詐職責的分工，《征求意見稿》還提出了保險機構(gòu)反欺詐的職責任務(wù)，從組織架構(gòu)、內(nèi)部控制、風險識別與處置、信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)管理等方面予以規(guī)范。

保險業(yè)反欺詐工作對于保護消費者權(quán)益、維護市場秩序、防范金融風險、提升行業(yè)形象以及推動行業(yè)創(chuàng)新都具有重要意義。在業(yè)內(nèi)人士看來，保險公司等主體需以《征求意見稿》的發(fā)布為契機，高度重視反欺詐工作，不斷完善相關(guān)制度和技術(shù)手段，確保保險市場的健康發(fā)展。

險企要建體系、強內(nèi)控

時隔六年，保險業(yè)反欺詐工作要求迎來“新版本”。

日前，金融監(jiān)管總局起草了《征求意見稿》，現(xiàn)向社會公開征求意見。如果《征求意見稿》后續(xù)正式落地施行，監(jiān)管擬將《指引》同時廢止。

保險欺詐，從何而來？根據(jù)《征求意見稿》，保險欺詐是指利用保險合同謀取非法利益的行為，主要包括故意虛構(gòu)保險標的，騙取保險金；編造未曾發(fā)生的保險事故、編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金；故意造成保險事故，騙取保險金的行為等。

《征求意見稿》從包括反欺詐監(jiān)督管理、保險機構(gòu)欺詐風險管理在內(nèi)的多個方面提出全方位要求。

《征求意見稿》其中提出，保險機構(gòu)應(yīng)承擔欺詐風險管理的主體責任，建立健全欺詐風險管理制度和機制。在打造保險機構(gòu)欺詐風險管理體系方面，《征求意見稿》擬定，需要包含的制度建設(shè)要素包括董事會、監(jiān)事會（監(jiān)事）或履行監(jiān)事會職責的專業(yè)委員會、管理層的有效監(jiān)督和管理；欺詐風險管理組織架構(gòu)和流程設(shè)置等12項。

構(gòu)筑一道反欺詐“防護墻”，掀起反欺詐新攻勢，離不開數(shù)字化的賦能。保險機構(gòu)不僅應(yīng)建立欺詐風險識別機制，《征求意見稿》還提出，保險機構(gòu)應(yīng)建立反欺詐風險管理信息系統(tǒng)或?qū)F(xiàn)有信息系統(tǒng)嵌入相關(guān)功能，做好業(yè)務(wù)要素數(shù)據(jù)內(nèi)部標準與行業(yè)標準銜接，確保欺詐風險管理相關(guān)數(shù)據(jù)的真實、完整、準確、規(guī)范。

對于如何加強內(nèi)控，《征求意見稿》也給出了方向：保險機構(gòu)應(yīng)合理確定各項業(yè)務(wù)活動和管理活動的欺詐風險控制點，明確欺詐風險管理相關(guān)事項的審核部門和審批權(quán)限，強化承保端和理賠端風險信息核驗，提升理賠質(zhì)效。

需要關(guān)注的是，如果違反相關(guān)規(guī)定，造成不良后果的，《征求意見稿》擬定由金融監(jiān)管總局及其派出機構(gòu)依據(jù)《中華人民共和國保險法》等法律法規(guī)采取監(jiān)管措施或者予以行政處罰。

專精特新企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展促進工程執(zhí)行主任袁帥認為，對于保險機構(gòu)而言，如果《征求意見稿》后續(xù)落地施行，需要認真學習和落實相關(guān)要求，加強內(nèi)部管理和外部合作，共同維護保險市場的健康穩(wěn)定發(fā)展。

全員合作不可或缺

“反欺詐工作目標是建立‘監(jiān)管引領(lǐng)、機構(gòu)為主、行業(yè)聯(lián)防、各方協(xié)同’四位一體的工作體系，反欺詐體制機制基本健全，欺詐違法犯罪勢頭有效遏制，行業(yè)欺詐風險防范化解能力顯著提升，消費者反欺詐意識明顯增強。”《征求意見稿》對保險業(yè)反欺詐定了目標任務(wù)。

目標任務(wù)達成離不開重要的一環(huán)，即行業(yè)協(xié)作、各方協(xié)同。在反欺詐行業(yè)協(xié)作方面，《征求意見稿》提出，中國保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)在金融監(jiān)管總局指導下發(fā)揮行業(yè)自律和協(xié)調(diào)推動作用；銀保信公司等應(yīng)在金融監(jiān)管總局及其派出機構(gòu)指導下充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)平臺集中管理優(yōu)勢；地方保險行業(yè)協(xié)會和反欺詐組織應(yīng)在派出機構(gòu)指導下秉承“服務(wù)、溝通、協(xié)調(diào)、自律”的工作方針等。

具體而言，以探索建立地方反欺詐信息平臺為例，該平臺為轄內(nèi)欺詐風險分析與預(yù)警提供信息數(shù)據(jù)支持，針對區(qū)域性欺詐線索組織開展聯(lián)合篩查、研判，配合公安機關(guān)打擊工作。

在打造嚴密防控網(wǎng)絡(luò)的同時，金融監(jiān)管總局及其派出機構(gòu)還需進一步加大反欺詐的合作打擊力度。比如，《征求意見稿》擬定，金融監(jiān)管總局及其派出機構(gòu)應(yīng)加強與公安機關(guān)、人民檢察院執(zhí)法聯(lián)動，針對重點領(lǐng)域、新型、重大欺詐案件，開展聯(lián)合打擊或督辦；加強反欺詐跨境合作，建立健全跨境交流與合作的框架體系。

對于保險反欺詐而言，多方聯(lián)手的重要性不言而喻。袁帥表示，通過加強行業(yè)內(nèi)的溝通和合作，可以共同應(yīng)對欺詐風險，提高整個行業(yè)的風險防范和化解能力。同時，各方協(xié)同還可以形成合力，對保險欺詐行為進行更有效的打擊和制裁。

旨在化解欺詐風險于無形

早在2018年，為提升保險業(yè)欺詐風險管理的科學性和有效性，促進保險業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展及社會誠信體系的構(gòu)建，原保監(jiān)會印發(fā)了《指引》。《指引》共4章47條，旨在構(gòu)建保險行業(yè)欺詐風險管理規(guī)范和反欺詐技術(shù)標準，進一步防范和化解保險欺詐風險。

“現(xiàn)行《指引》部分內(nèi)容已不適應(yīng)當前反欺詐工作需要。為此，金融監(jiān)管總局起草了《征求意見稿》，強調(diào)頂層設(shè)計，加強統(tǒng)籌；突出反欺詐工作中的消費者權(quán)益保護；強化科技賦能和大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推動大數(shù)據(jù)反欺詐工作新模式。”金融監(jiān)管總局相關(guān)負責人表示。

對于《征求意見稿》的出臺，袁帥表示，主要基于當前保險行業(yè)面臨的欺詐風險不斷上升的形勢。近年來，保險欺詐行為日益呈現(xiàn)出團伙化、職業(yè)化、跨地區(qū)、跨機構(gòu)的特點，對保險行業(yè)的健康發(fā)展構(gòu)成嚴重威脅。為了防范化解這些風險，保護保險消費者的合法權(quán)益，金融監(jiān)管總局在總結(jié)《指引》實施經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，起草了《征求意見稿》。

在袁帥看來，與《指引》相比，《征求意見稿》更為全面和細致，不僅強調(diào)了保險機構(gòu)在欺詐風險管理中的主體責任，還從反欺詐監(jiān)督管理、行業(yè)協(xié)作、各方協(xié)同等多個方面提出了一系列具體要求。

整體而言，《征求意見稿》的出臺將有助于進一步完善反保險欺詐制度體系，提高保險行業(yè)的風險防范和化解能力。“近年來，隨著我國保險業(yè)的快速發(fā)展，保險欺詐風險也逐漸增大，欺詐手段不斷翻新，嚴重侵害了保險消費者的合法權(quán)益，影響了保險業(yè)的健康穩(wěn)定發(fā)展?！墩髑笠庖姼濉啡绻涞?，將促進保險機構(gòu)更加注重欺詐風險管理，加強內(nèi)部控制，提高風險防范能力。將促使保險機構(gòu)更加審慎地選擇保險中介業(yè)務(wù)合作對象或與業(yè)務(wù)相關(guān)的外包服務(wù)商，加強反欺詐監(jiān)督。推動保險機構(gòu)進一步優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)質(zhì)量，降低欺詐風險。”中央財經(jīng)大學副教授劉春生表示。