習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)：“要強(qiáng)化問題導(dǎo)向，緊盯老百姓在社會(huì)保障方面反映強(qiáng)烈的煩心事、操心事、揪心事，緊盯制約社會(huì)保障體系建設(shè)的硬骨頭，不斷推進(jìn)改革。”

近年來(lái)，保險(xiǎn)行業(yè)結(jié)合百姓健康、養(yǎng)老等實(shí)際需要，不斷加強(qiáng)與醫(yī)保、民政等部門及相關(guān)領(lǐng)域的合作，積極參與政府主導(dǎo)的各類普惠保險(xiǎn)項(xiàng)目，不斷拓展服務(wù)內(nèi)容，助力提升社會(huì)治理效能，兜住、兜準(zhǔn)、兜牢民生底線。相關(guān)創(chuàng)新實(shí)踐有哪些亮點(diǎn)？記者在江蘇、重慶等地進(jìn)行了采訪。

普惠保險(xiǎn)項(xiàng)目做深做細(xì)，結(jié)合百姓實(shí)際需求創(chuàng)新服務(wù)

家住江蘇省蘇州市相城區(qū)的岳奶奶年過八旬。今年3月，她在家中不慎摔倒，傷了腰背，住院治療費(fèi)用近3萬(wàn)元，自費(fèi)部分為6100多元。蘇州市老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)給了岳奶奶一份“溫暖”。出院后沒多久，家人為岳奶奶申請(qǐng)獲得保險(xiǎn)賠償金5136.34元，其中醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼4996.34元，住院津貼140元，自費(fèi)部分賠付比例超過83%。

71歲的錢奶奶不久前也感受到蘇州市老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)的周到和便利。“今年3月30日，我跌倒受傷住院，4月初康復(fù)出院。保險(xiǎn)公司工作人員主動(dòng)聯(lián)系我，教我用‘蘇周到’手機(jī)APP申請(qǐng)‘一鍵式快賠’，800多元賠付金2小時(shí)后就到賬了。這筆‘意料之外’的賠償，讓我感到社會(huì)對(duì)老年人越來(lái)越關(guān)心。”

“蘇州市老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)采取政府出資、社會(huì)經(jīng)辦的方式，由政府統(tǒng)一為當(dāng)?shù)貞艏?0周歲以上的老年人投保，提供意外醫(yī)療賠付以及住院津貼，減少因意外傷害給老年人及其家庭帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失。”蘇州市民政局副局長(zhǎng)嚴(yán)強(qiáng)說(shuō)，目前，該項(xiàng)目覆蓋了蘇州市200多萬(wàn)老年人，已有累計(jì)11.38萬(wàn)名老年人獲得理賠金額超過2億元。

近年來(lái)，由政府主導(dǎo)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦的普惠保險(xiǎn)項(xiàng)目越來(lái)越多，不少地方推出農(nóng)村小額人身保險(xiǎn)、生育關(guān)懷和女性健康保險(xiǎn)等政保合作項(xiàng)目，加大對(duì)農(nóng)民、婦女、老年人等群體的保障力度。

“保險(xiǎn)行業(yè)具備專業(yè)能力、人員力量和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì)，要引導(dǎo)其進(jìn)一步參與社會(huì)治理，在多層次醫(yī)療保障體系、多層次養(yǎng)老保障體系中發(fā)揮更大作用，更好保障和改善民生。”中國(guó)社科院保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心副主任王向楠說(shuō)。

保險(xiǎn)業(yè)參與經(jīng)辦普惠保險(xiǎn)項(xiàng)目，也有利于其進(jìn)一步找準(zhǔn)服務(wù)民生的切入點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的統(tǒng)一。

在蘇州太倉(cāng)市的景瑞·榮御藍(lán)灣小區(qū)，家住二樓的郁奶奶每天到露臺(tái)澆澆花、曬曬太陽(yáng)。從家里到露臺(tái)，要走幾層臺(tái)階，隨著年歲增長(zhǎng)，郁奶奶逐漸感到吃力。不久前，郁奶奶在社區(qū)聽保險(xiǎn)公司工作人員宣介，可以免費(fèi)給家里安裝扶手，她立刻提出申請(qǐng)。“很快就有人前來(lái)在臺(tái)階邊的墻上安裝了小扶手。如今，它派上了大用場(chǎng)。”郁奶奶很高興。

蘇州市老年人意外傷害綜合保險(xiǎn)的經(jīng)辦方、中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司蘇州市分公司副總經(jīng)理袁鑫介紹，公司研究項(xiàng)目出險(xiǎn)理賠情況發(fā)現(xiàn)，老年人在室內(nèi)摔倒骨折的比例較高，還可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)此，公司在太倉(cāng)市等地試點(diǎn)探索為老年人家中安裝扶手，從源頭降低老年人受傷風(fēng)險(xiǎn)。這既有利于提高老年人生活質(zhì)量，對(duì)保險(xiǎn)公司而言，也能降低出險(xiǎn)概率，實(shí)現(xiàn)普惠項(xiàng)目的長(zhǎng)期穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)。

“截至今年4月末，公司根據(jù)居民需求，已為近300戶家庭安裝了扶手，以衛(wèi)生間洗浴區(qū)域居多。該項(xiàng)目也將在蘇州市其他區(qū)縣落地，讓更多家庭享受到惠民生、暖民心的服務(wù)，也引導(dǎo)更多家庭和社會(huì)公眾加大對(duì)老年人的關(guān)注、關(guān)愛。”袁鑫說(shuō)。

“保險(xiǎn)本質(zhì)屬性是提供風(fēng)險(xiǎn)保障。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要持續(xù)深入了解民生所急，不斷探索提供多樣化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，幫助百姓降低各類意外風(fēng)險(xiǎn)。”王向楠說(shuō)。

強(qiáng)化協(xié)同配合與數(shù)據(jù)共享，提升保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)效

在普惠保險(xiǎn)項(xiàng)目中，保險(xiǎn)業(yè)通過發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，不斷優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)、拓展服務(wù)的同時(shí)，也通過加強(qiáng)與各部門、各領(lǐng)域的協(xié)同配合及數(shù)據(jù)共享，提升自身理賠質(zhì)效與經(jīng)營(yíng)水平。

重慶市民王大姐就體驗(yàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)“無(wú)感理賠”的新鮮事。“體檢時(shí)我查出了乳腺癌。治療過程中，之前投保的惠民保產(chǎn)品‘重慶渝快保’不僅賠償了部分費(fèi)用，還銜接了基本醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)出院結(jié)算時(shí)‘無(wú)感理賠’。保險(xiǎn)金能直接抵扣醫(yī)療費(fèi)用，比起傳統(tǒng)的先支付后報(bào)銷的方式，既減輕了經(jīng)濟(jì)壓力，又省去了收集申請(qǐng)理賠所需材料的麻煩。”王大姐說(shuō)。

“重慶渝快保”能實(shí)現(xiàn)便捷理賠，是多領(lǐng)域協(xié)同配合、強(qiáng)化數(shù)據(jù)共享發(fā)揮了重要作用。據(jù)了解，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局重慶監(jiān)管局建立“數(shù)據(jù)共享+業(yè)務(wù)協(xié)同”的金融綜合服務(wù)網(wǎng)——金渝網(wǎng)，作為當(dāng)?shù)亟鹑诨A(chǔ)設(shè)施以及各種數(shù)字金融應(yīng)用場(chǎng)景的孵化平臺(tái)，助力提升“重慶渝快保”等服務(wù)的便捷化水平。

“我們協(xié)同重慶市醫(yī)保局推動(dòng)‘重慶渝快保’綜合服務(wù)平臺(tái)與基本醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接，在基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)不同業(yè)務(wù)場(chǎng)景下，實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算和同步出賬，同時(shí)建立理賠款對(duì)賬歸墊機(jī)制，參?；颊叱鲈簳r(shí)無(wú)需自付理賠款相應(yīng)金額，由保險(xiǎn)公司與醫(yī)院結(jié)算。為保障醫(yī)保數(shù)據(jù)安全，有關(guān)數(shù)據(jù)通過金渝網(wǎng)專線連接，所有醫(yī)保原始數(shù)據(jù)不出域，有效避免數(shù)據(jù)泄露和二次開發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。”國(guó)家金融監(jiān)督管理總局重慶監(jiān)管局人身險(xiǎn)處處長(zhǎng)金艷芳說(shuō)。

國(guó)家數(shù)據(jù)局等部門關(guān)于印發(fā)《“數(shù)據(jù)要素×”三年行動(dòng)計(jì)劃（2024—2026年）》的通知提出，依法依規(guī)探索推進(jìn)醫(yī)保與商業(yè)健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)融合應(yīng)用，提升保險(xiǎn)服務(wù)水平，促進(jìn)基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展。專家介紹，對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，高質(zhì)量數(shù)據(jù)是實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)精準(zhǔn)定價(jià)的重要基礎(chǔ)。在相關(guān)部門規(guī)范運(yùn)作和監(jiān)督下，醫(yī)保數(shù)據(jù)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共享，還有利于推動(dòng)保險(xiǎn)產(chǎn)品精準(zhǔn)定價(jià)、增強(qiáng)普惠性，形成與基本醫(yī)保的有效銜接。

數(shù)據(jù)顯示，2023年，“重慶渝快保”參保人數(shù)超過620萬(wàn)人。此外，該保險(xiǎn)的免賠額在惠民保類產(chǎn)品中也比較低，保障能力持續(xù)提升。目前，“重慶渝快保”累計(jì)理賠超過130萬(wàn)人次，累計(jì)賠付金額超過13億元。

“保險(xiǎn)+”的合作模式在越來(lái)越多的領(lǐng)域落地，不斷提升金融服務(wù)便利性。重慶市公安局與重慶市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)等聯(lián)合推出“交巡警+車險(xiǎn)理賠”集成查詢服務(wù)，駕駛?cè)巳绨l(fā)生交通事故申請(qǐng)車險(xiǎn)理賠，可登錄重慶公安“警快辦”微信公眾號(hào)，在“交巡警專區(qū)”中點(diǎn)擊“車險(xiǎn)理賠查詢”，快速查詢本人名下車輛交通事故理賠信息，及時(shí)了解理賠進(jìn)度，并有效防止車主在不知情的情況下被不法分子冒用身份和車輛信息。此外，有關(guān)部門積極推動(dòng)成渝地區(qū)車險(xiǎn)理賠服務(wù)一體化，成渝車險(xiǎn)異地非人傷理賠平均7個(gè)工作日內(nèi)即可完成。

“在保證數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)脫敏的前提下，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)數(shù)據(jù)、金融數(shù)據(jù)和政務(wù)數(shù)據(jù)等的高效融合運(yùn)用，有利于推動(dòng)金融業(yè)為實(shí)體經(jīng)濟(jì)和社會(huì)民生提供高質(zhì)量服務(wù)。”國(guó)家金融監(jiān)督管理總局重慶監(jiān)管局有關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)。

助力提升社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)水平，確保資金安全和有效使用

在位于南京市建鄴區(qū)水西門大街的南京市醫(yī)保中心服務(wù)大廳，一臺(tái)AI醫(yī)保服務(wù)機(jī)器人正在幫助居民辦理業(yè)務(wù)。大廳工作人員介紹，這臺(tái)設(shè)備直連醫(yī)保系統(tǒng)，錄入了3000條醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)信息，居民可通過這臺(tái)機(jī)器進(jìn)行政策咨詢、業(yè)務(wù)辦理、查詢打印等，既提高了市民辦事效率，也減輕了窗口負(fù)荷，受到了辦事群眾歡迎。

據(jù)了解，AI醫(yī)保服務(wù)機(jī)器人由南京市醫(yī)保部門與中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司南京市分公司、信息技術(shù)公司等共同打造，在醫(yī)保中心服務(wù)大廳、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主要營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)投入使用，提升了醫(yī)保服務(wù)的可及性和便利度。目前，AI醫(yī)保服務(wù)機(jī)器人累計(jì)辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)超5.61萬(wàn)件，月均辦理超2950件。

南京市醫(yī)保局黨組成員、醫(yī)保中心主任錢國(guó)榮說(shuō)，當(dāng)?shù)胤e極發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，充分利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)技術(shù)資源和專業(yè)服務(wù)優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更好融入多層次醫(yī)療保障體系，在經(jīng)辦服務(wù)、審核稽核、創(chuàng)新發(fā)展等方面與醫(yī)保部門積極協(xié)作，不斷擴(kuò)大合作范圍、拓展合作方式，共同構(gòu)建“醫(yī)保經(jīng)辦為主、延伸點(diǎn)經(jīng)辦為輔、商保經(jīng)辦為補(bǔ)充”的服務(wù)模式。

“例如，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，參與組建專業(yè)大病保險(xiǎn)稽核團(tuán)隊(duì)，通過數(shù)據(jù)分析、智能監(jiān)控、病案審核、現(xiàn)場(chǎng)稽核等手段，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理問題，確保大病保險(xiǎn)資金的安全和有效使用，有力維護(hù)了醫(yī)?；鸬陌踩头€(wěn)定。”錢國(guó)榮說(shuō)，這為醫(yī)保部門提高大病保險(xiǎn)待遇提供了有力支持。近年來(lái)，南京市大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)從2萬(wàn)元下降至1.5萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例保持在60%以上。

保險(xiǎn)業(yè)等社會(huì)力量在經(jīng)辦社保服務(wù)中的作用日益顯現(xiàn)。黨的二十大報(bào)告明確提出，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。從各地實(shí)踐看，在有“社保第六險(xiǎn)”之稱的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)項(xiàng)目經(jīng)辦過程中，各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在失能人員等級(jí)評(píng)估、照護(hù)服務(wù)和輔具服務(wù)以及加強(qiáng)科技手段應(yīng)用、防止資金跑冒滴漏等方面扮演重要角色。